参保人员住院发生的医疗费用,起付标准以上、基金支付限额以下部分,由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。
(一)起付线
参保人员住院后统筹基金的起付线:城乡居民在本市行政区域内定点医疗机构住院起付线标准为:
1.一级医疗机构(含镇卫生院、社区卫生服务中心。下同)400元,二级医疗机构800元,三级医疗机构2000元;学生儿童、大学生在本市行政区域内定点医疗机构住院起付线标准为:一级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构1000元。
2.参保人员在本市行政区域内定点医疗机构住院且医疗费用超过起付线标准时,按本市分级诊疗制度要求由一级或二级定点医疗机构转往三级定点医疗机构住院治疗的,三级定点医疗机构起付线执行两级定点医疗机构起付线差额部分;由三级定点医疗机构住院下转的,个人不再支付一级或二级定点医疗机构起付线费用。
3.长期在异地居住的男满60周岁、女满55周岁的城乡居民及在异地务工的城乡居民、随其生活的学生儿童,办理了异地就医登记备案的,在登记备案就医地住院起付线标准为:一级医疗机构400元,二级医疗机构800元,三级医疗机构2000元。
4.异地转诊转院人员和其他异地就医人员,在异地定点医疗机构住院,住院起付线标准为:城乡居民2700元,学生儿童、大学生1400元。
5.一个待遇年度内,参保人员因恶性肿瘤、尿毒症、精神病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐用性肺结核、肝硬化(失代偿期)等特殊疾病,多次在本市行政区域内统一定点医疗机构(二级以上,含二级)住院的,个人只需支付一次起付线费用。
(二)医保基金支付比例
1.参保人员按本市分级诊疗制度要求,在本市行政区域内定点医疗机构住院,基金支付比例为:一级医疗机构90%,二级医疗机构78%,三级医疗机构62%;未按本市分级诊疗制度要求办理转诊转院手续,在三级定点医疗机构住院,基金支付比例降低30个百分点。
2.参保人员在异地居住的男满60周岁、女满55周岁的城乡居民及在异地务工的城乡居民、随其生活的学生儿童,办理了异地就医登记备案的,在登记备案就医地住院,执行我市行政区域内定点医疗机构住院基金支付比例。
3.因治疗需要、办理了异地转诊转院手续在本市行政区域外定点医疗机构住院的,基金支付比例为60%。
4.未办理异地就医登记备案或异地转诊转院手续,因急诊急救在本市行政区域外医疗机构住院的,基金支付比例降低10个百分点;非急诊急救在本市行政区域外定点医疗机构住院的,基金支付比例降低30个百分点.
5.参保人员住院期间的门诊和外购药品费用,非急诊急救在非医保定点医疗机构住院发生的医疗费用,基金不予支付。