医保政策

一、基本原则
坚持以收定支，收支平衡;全市统一、规范操作;群众自愿、整户参合;确保基本、逐步提高;分级诊疗、双向转诊的原则。
二、补偿模式
全市统一为：住院补偿+门诊补偿(含特殊慢性病)+大病医疗保险报付(执行市城乡居民大病统筹医疗保险相关规定)。
三、住院补偿
1、起付线：市级医院起付线按照上年度各医院参合患者住院次均费用的1/5核算，我院为成人1400元，14岁以下儿童(以出院日期为准，按照周岁计算)800元。五官科(含口腔)参合患者在省、市三级定点医院住院起付线为800元。符合转诊和分级诊疗规范要求，逐级上转住院的(由一级转诊到二级、二级转诊到三级医院)，上级医院只收缴两级医院的起付线差额部分(限市域内)，未持有转诊手续的不执行此项规定。康复逐级下转者，不收取在下级医院住院的起付线。
2、补偿比例：患者住院费用纳入补偿范围内费用扣除起付线后按60%补偿(其中金台、渭滨、陈仓三区按55%执行)，80岁以上老人补偿比例在原基础上提高5个百分点(不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院)。
3、床位费：三级医院床位费报销标准调整为每人每天30元。
4、参合患者因伤住院，由首诊医师和医院农合科审核，无第三方责任的，补偿比例在原基础上下浮20%后予以补偿。有第三方责任的不予补偿;界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，患者及其法定监护人向县区合疗办递交补偿审核资料的时限为“从出院当日起按照法定工作日计算60个工作日内”，逾期不再受理其补偿审核相关事宜。
5、参合居民本人因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化(失代偿期)，一年内多次在市域内同一定点医院(二级及以上新农合定点医院)住院，只扣除一次起付线进行补偿。
6、分级诊疗及双向转诊规定：农合患者住院报销需持有《新农合技术转诊单》，否则报销比例在原基础上下浮30个百分点进行结算。对下列三类特殊情况放宽住院转诊要求：一是孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老人;二是长期在外居住的(必须提供住院病历和工作单位、社区、学校及当地派出所等长期居住地证明等相关资料);三是急诊、危重、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等患者在基层不具备住院诊治条件的。
7、参合患者每人每年新农合补助封顶线15万元，其中，住院补助封顶线13万元;单次住院封顶线为“符合规定住院费用3万元以内部分，扣除起付线后，按相应比例进行补偿”。
四、按现行国家政策，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办公益性医疗保险(非盈利性)的，只能享受其中一种医疗保险补偿。
五、本方案由宝鸡市卫生和计划生育局负责解释。