医保政策

一、基本原则
    以收定支，收支平衡，略有节余；科学调整，规范操作，强化管控；整户参合，当年缴费，当年受益；确保基本，公平补偿，逐步提高。
二、基金筹集
    新农合基金2014年按参合居民每人每年430元标准筹集，其中各级财政补助350元，居民个人缴纳80 元。
三、补偿模式
    全市统一为：住院补偿+门诊补偿（含特殊慢性病）+大病医疗保险报付（执行市城乡居民大病医疗保险相关规定）。

四、农合患者如何办理住院手续
1.农合患者住院三日内（节假日延续）持〈户口本〉、〈农合本〉、患者〈身份证〉、〈住院证〉、<本年度农合缴费发票> 、<预交款收据>到医保农合科办理登记手续。新生儿住院需提供出生证明及参合母亲相关证件。
2.如有下列情况之一，需提供相关证明
（1）患者无身份证者，在我院医保农合科领表回村委会填写。
（2）患者有外伤史者，在我院医保农合科领表回村委会填写伤因证明。

五、农合患者如何报销
1.农合患者在市级三级医院起付线为1500元，14岁以下儿童、新生儿（以出院日期为准，按周岁计算）起付线为800元，补偿报销金额为符合规定费用减去起付线、自费后按60%补偿（金台区、渭滨区、陈仓区为55%），80岁以上老人住院补偿比例提高5%，单病种情况除外。
2.各县区农合住院患者遵循新农合技术转诊政策，持下级（县二级医院，渭滨区乡镇卫生院）医院转诊单进行农合登记，无转诊单补偿比例在原基础上下浮30%进行结算，起付线只收缴两级医院起付线差额部分。康复下转者，不收取在下级医疗机构住院的起付线。
3.参合患者本人因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在同一定点医院住院（二级及以上医院），只扣除一次起付线进行补偿。
4.新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，与参合母亲分别结算，并随母亲列入封顶线之内，执行相应补偿标准（诊疗、检查、药品等基本费用）。享受时间从出生起至当年12月31日止。
5、参合患者因伤住院，审核无第三方责任的，补偿比例在原基础上下浮20%后予以补偿，无转诊单的外伤患者在原基础上下浮30%；有第三方责任的不予补偿。
6.孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老人；长期在外居住的（必须提供住院病历和工作单位、社区、学校及当地派出所等长期居住地证明等相关资料）；急诊、危重、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等患者在基层不具备住院诊条件的都不需要开具转诊单。

六、农合患者诊疗管理
1.药品使用执行《陕西省医保药品目录》，儿科用药根据临床需要纳入报销（不受目录限制）。药品费用不得超过总费用的38%,单个患者自费药品费用不得超过总药费的10%；参合患者出院时，带药量不得超过7日量。
2.大型检查年阳性率大于75％。
3.使用医用材料，单次住院期间材料费累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；2000元以上至1万元以下的（含1万元），累计费用的60％纳入按比例补偿，其余由患者自付；高于1万元的，累计费用的40%纳入按比例补偿，其余由患者自付并履行告知义务签字同意。
4.使用自费药品、自费诊疗项目等必须提前告知患者或家属并签字同意。
5.床位费每人每天23元（含23元）以下纳入按比例报销。
6、参合患者每人每年新农合累计补偿封顶线为15万元，其中累计住院补偿封顶线为13万元；单次住院封顶线为“符合规定住院费用3万元以内部分，扣除起付线后，按相应比例进行补偿”。
7、新农合对下列费用不予补偿
①国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用；因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害应由责任方承担医疗费用的；因自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、戒毒治疗等发生的医疗费用。
②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用。
③不孕不育症及计划生育手术费用。
④各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿（65岁以上老人全口义齿修复除外）、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。
⑤患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表；患者自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等。
⑥治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、不合理的检查费，无医嘱的药品费、治疗费、检查费，病员自购药品费。
⑦治疗期间，凡与疾病无关、无医嘱或重复收取的药品费、检查费、治疗费、材料费等，以及患者自购药品费。
⑧就医产生的交通费、调温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。
⑨各种咨询费、家庭病床的医疗费用。
⑩各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
○11特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。

七、全市统一的43种单病种住院费用定额
1、其中，对7项需要手术治疗的骨科单病种实行骨科手术材料费用定额补助制度，骨科手术材料费用定额统一设定为一次性补助2000元。
2、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医院承担；实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，新农合经办机构给定点医院拨付补助定额标准不变；实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行补偿。
3、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75％进行补偿，另行计算。

具体补偿标准调整见下表：

宝鸡市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理标准（2014年版） 

注：1、乡镇卫生院未确定住院费用定额标准的病种，按照核准的执业范围，允许开展的可参照县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院定额费用标准执行；2、单病种双侧脏器同时治疗时，医疗费用定额标准与补助定额均在原基础上增加70%（含双胞胎的正常产和剖宫产，骨科手术材料费定额补助增加100%）。3、费用中不包含血费。4、骨科材料由医院根据病情与患者或家属协商使用，新农合定额补助2000元。

八、门诊慢性病补偿
1、门诊特殊慢性病补偿按照宝鸡市卫生局、宝鸡市财政局、宝鸡市审计局关于印发《宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法的通知（试行）》（宝市卫农发［2014］234号）执行。
2、门诊特殊慢性病补偿不设起付线，按比例进行补偿，年度封顶。
3、二级以上定点医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》、内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿。
4、门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊就诊所发生的检查费、治疗费、材料费均可纳入补偿范围。

具体补偿标准调整见下表：